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DOULEUR THORACIQUE
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Suspicion d’embolie pulmonaire
Objectifs
Contribuer à établir le diagnostic précocement.
Diminuer la morbidité et la mortalité.
Définition
L’embolie pulmonaire (EP) est une complication grave des maladies vei-
neuses thromboemboliques : obstruction d’une artère pulmonaire, sup-
pression du débit sanguin par un thrombus (membres inférieurs, pelvis,
veine cave inférieure, cavités cardiaques, membres supérieurs), altération
des échanges gazeux.
Signes
•
•
Dyspnée (polypnée), douleur basi-thoracique, toux, hémoptysie,
anxiété.
Autres signes :
–
–
–
–
–
Tachycardie > 100/min.
Insuffisance cardiaque droite.
Thrombose veineuse profonde.
Douleur abdominale (hypochondre droit, hépatalgie).
Fièvre > 38 °C.
Aucun signe clinique n’est spécifique d’une EP.
L’absence de thrombose veineuse profonde n’élimine pas le
diagnostic d’EP.
•
Signes de gravité (cf. tableau) :
–
–
–
–
•
Choc cardiogénique.
Insuffisance respiratoire aiguë.
Insuffisance cardiaque droite.
Troubles de la conscience.
L’entretien doit révéler les facteurs et/ou situations à risque (cf. tableau).
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Suspicion d’embolie pulmonaire
Facteurs de risque et situations à risque
Facteurs de risque
Situations à risques
Oui Non
Oui Non
Contexte traumatologique récent :
– Traumatisme grave
Thrombophilie héréditaire :
Mutation facteur V Leiden
Mutation facteur II Leiden
– Immobilisation �xe ou
amovible
Mutation C677T du gène MTHFR
– Pansement étendu
d’un membre inférieur
(
brûlure, plaie)
Anti-thrombine (ATIII), protéine C
Contexte médical :
(PC), Protéine S (PS)
Dys�brinogénémie (rare)
– Insuf�sance cardiaque
décompensée (stade III
ou IV)
Élévation facteurs VIII, IX, XI, I
– Infarctus du myocarde
récent
Antécédents de maladie
thromboembolique
– Insuf�sance respiratoire
aiguë
Insuf�sance veineuse
– Dé�cit neurologique
récent d’un membre
inférieur
Obésité (IMC > 30)
– Infection aiguë récente
Grossesse, post-partum < 6 mois
– Maladie inflammatoire
intestinale
Traitement contraceptif oral ou
traitement hormonal
– Hyperstimulation
ovarienne
Cancer en évolution ou traité
depuis moins d’1 an
– Déshydratation
importante
Insuf�sance cardiaque
– Cathéter veineux
central
Insuf�sance respiratoire
chronique
– Syndrome néphrotique
(alb. < 20 g/l)
Résistance à la protéine C activée
– Suites de chirurgie
(
non expliqué par une
–
–
Suites de couches
Voyage long
thrombophilie), syndrome
primaire des antiphospholipides,
hyperhomocystéinémie
Pilule + cigarette
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Suspicion d’embolie pulmonaire
Critères de gravité
Forme massive
Forme plus insidieuse
Syncope initiale
Tachycardie > 120/min
Tachypnée majeure
Cyanose
Collapsus, choc (extrémités froides,
marbrures, hypotension artérielle)
Arrêt cardiaque
Hypotension artérielle (< 90 mm Hg ou
différentielle de 30 mm Hg par rapport
à la PA habituelle)
Insuf�sance ventriculaire droite
(déviation axiale droite, bloc de branche
droit)
Hypoxie et acidose métabolique,
Facteurs associés : cardiopathie
décompensée, BPCO
Mode de révélation par un malaise ou
une syncope
Premiers gestes – Questions au patient
â?š
Premiers gestes
Rôle propre
•
•
•
Installation du patient en respectant le lit strict avec position semi-assise.
Rassurer le patient pendant tout le processus.
Prise des paramètres : poids, fréquence cardiaque, pression artérielle
aux 2 bras, fréquence respiratoire, SaO , température, évaluation de la
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douleur (EN ou EVA).
•
Surveillance clinique sous électroscope.
Sur precription médicale
•
•
Pose d’une voie veineuse périphérique : 500 mL NaCl 0,9 %.
Réalisation d’un bilan sanguin minimum en fonction de la probabilité
clinique :
–
–
–
NFS (rechercher une anémie et une thrombopénie).
Ionogramme urée-créatinine (recherche d’une insuffisance rénale).
TQ (INR, valeur de base pour le suivi du traitement antivitamine K) et
TCA (recherche d’un allongement révélateur d’une maladie de la coa-
gulation).
–
•
D-dimères (traduit l’activation de la coagulation).
Réalisation d’un ECG dix-huit dérivations.
•
Oxygénothérapie.
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Suspicion d’embolie pulmonaire
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Interrogatoire
L’interrogatoire identifie les facteurs de risque et les situations à risque.
Les critères de gravité sont évalués par le médecin.
Prise en charge – Bilans, traitement
â?š
Bilans
Calcul de la probabilité clinique
Le médecin utilise le score de Genève révisé ou le score de Wells.
L’évaluation du score de probabilité doit être impérativement
prise en compte dans l’arbre décisionnel et noté sur le dossier
médical.
Examens complémentaires sur prescription médicale
•
•
•
D-dimères : n’ont d’intérêt que si le résultat est négatif (sensibilité) car
peu spécifiques.
ECG : tachycardie, déviation axiale droite (aspect S1Q3) ; il peut être
normal.
Radiographie thoracique : surévaluation des coupoles diaphragmati-
ques, épanchement pleural, infarctus pulmonaire ; elle peut être nor-
male.
•
•
Gaz du sang : n’ont pas d’intérêt diagnostique ; hypoxie-hypocapnie.
Échographie-Doppler veineuse : la présence d’une thrombose veineuse
profonde suffit à confirmer l’EP ; son absence n’élimine pas l’EP.
•
•
•
Angioscanner thoracique : identifie les EP proximales et permet le dia-
gnostic différentiel.
Scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion : élimine l’EP si elle
est négative.
Angiographie pulmonaire : examen de référence, de moins en moins
réalisé.
Les examens seront réalisés en fonction de la démarche clinique
avec calcul du score de probabilité.
â?š
Prise en charge
•
Toute suspicion d’EP de forte probabilité clinique doit être traitée
jusqu’à confirmation du diagnostic.
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Suspicion d’embolie pulmonaire
•
Toute suspicion d’EP de faible probabilité clinique doit être confirmée
avant traitement.
•
•
L’héparine non fractionnée ou une HBPM peut être utilisée.
Les thrombolytiques doivent être utilisés dans l’EP grave.
Thrombus
Thrombus au niveau de l’artère pulmonaire visualisé par l’angioscanner.
Toute suspicion d’EP doit être con�rmée ou in�rmée.
Orientation
L’hospitalisation sera systématique et adaptée à la gravité : réanimation
médicale pour les formes graves, cardiologie ou autre service de médecine
pour les autres formes cliniques.
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